Москва, Б. Серпуховская, д. 31 к12
Серпуховская
Добрынинская
Клиника семейной стоматологии и многопрофильной медицины
Согласие пациента на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу_______________________________________________________________________, паспорт _________________серия__________№__________________, выдан _______________________________ ________________________________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» (далее – Закон), в целях предоставления мне медицинских услуг, даю согласие ООО «Белое золото», ИНН 9705206335, 1237700572339 (зарегистрировано 29.08.2023 года Межрайонной Инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве), 115093, г.Москва, вн.тер.г. Муниципальный округ Замоскворечье, ул. Большая Серпуховская д.31 корп. 12, осуществляющее медицинскую деятельность в соответствии с лицензией ЛО41-01137-77/01120340 ОТ 10.04 2024Г. выданной Департаментом Здравоохранения г. Москвы (далее – Оператор) на обработку персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, контактная информация (номер телефона и e-mail, наименование учебного заведения, данные свидетельства о рождении (или иного документа удостоверяющего личность), сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием бумажных и электронных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
В соответствии с требованиями указанного Закона подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, являющимся сотрудником ООО «Белое золото» и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право:
- при обработке персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения;
- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Даю согласие на то, что срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения амбулаторной медицинской карты. По истечении указанного срока хранения персональных данных Оператор обязан уничтожить все персональные данные, включая все копии на машинных носителях информации.
Я согласен (а) со следующими действиями с персональными данными:
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных.
Я уведомлен(а) о том, что в случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор с целью выполнения требований федерального законодательства вправе продолжать обработку персональных данных в течение срока и в объеме, установленным законодательством.
Оператор обязан прекратить обработку персональных данных в течение периода времени, установленного законодательством для уничтожения или передачи персональных данных в архив.
Настоящее согласие на обработку персональных данных в ООО «Белое золото» дано мной добровольно, свободно, своей волей и в своих интересах. Я, находясь в сознании, понимая значение своих действий и не ошибаясь в отношении согласия, подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с тем, как это описано выше.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва или до окончания срока хранения медицинской документации в ООО «Белое золото» в соответствии с требованиями действующего законодательства.
Я, ______________________________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу_______________________________________________________________________, паспорт _________________серия__________№__________________, выдан _______________________________ ________________________________________________________________________________________________, в соответствии с требованиями Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» (далее – Закон), в целях предоставления мне медицинских услуг, даю согласие ООО «Белое золото», ИНН 9705206335, 1237700572339 (зарегистрировано 29.08.2023 года Межрайонной Инспекцией Федеральной налоговой службы № 46 по г. Москве), 115093, г.Москва, вн.тер.г. Муниципальный округ Замоскворечье, ул. Большая Серпуховская д.31 корп. 12, осуществляющее медицинскую деятельность в соответствии с лицензией ЛО41-01137-77/01120340 ОТ 10.04 2024Г. выданной Департаментом Здравоохранения г. Москвы (далее – Оператор) на обработку персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес места жительства, контактная информация (номер телефона и e-mail, наименование учебного заведения, данные свидетельства о рождении (или иного документа удостоверяющего личность), сведения о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведённом лечении, данных рекомендациях.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием бумажных и электронных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
В соответствии с требованиями указанного Закона подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, являющимся сотрудником ООО «Белое золото» и обязанным сохранять врачебную тайну.
Оператор имеет право:
- при обработке персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчётных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения;
- с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту персональных данных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Даю согласие на то, что срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения амбулаторной медицинской карты. По истечении указанного срока хранения персональных данных Оператор обязан уничтожить все персональные данные, включая все копии на машинных носителях информации.
Я согласен (а) со следующими действиями с персональными данными:
- Обработка персональных данных в защищённых в установленном порядке автоматизированных информационных системах персональных данных пациентов;
- Обработка персональных данных, защищённых в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в т.ч. и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных.
Я уведомлен(а) о том, что в случае получения письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор с целью выполнения требований федерального законодательства вправе продолжать обработку персональных данных в течение срока и в объеме, установленным законодательством.
Оператор обязан прекратить обработку персональных данных в течение периода времени, установленного законодательством для уничтожения или передачи персональных данных в архив.
Настоящее согласие на обработку персональных данных в ООО «Белое золото» дано мной добровольно, свободно, своей волей и в своих интересах. Я, находясь в сознании, понимая значение своих действий и не ошибаясь в отношении согласия, подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с тем, как это описано выше.
Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва или до окончания срока хранения медицинской документации в ООО «Белое золото» в соответствии с требованиями действующего законодательства.